Α Ι Τ Η Σ Η – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΔΗΜΟΣ ΡΟΔΟΥ

Α Ι Τ Η Σ Η – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΘΕΣΗΣ ΣΤΑΘΜΕΥΣΗΣ ΑΜΕΑ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

Στοιχεία Αιτούντα

ΟΝΟΜΑ*

ΕΠΩΝΥΜΟ*

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ*

ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΟΣ*

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ

ΕΠΙΘΕΤΟ ΜΗΤΕΡΑΣ

ΑΡΙΘΜ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ*

Α.Φ.Μ.*

ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ*

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

ΟΔΟΣ*

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΡΙΘΜΟΣ*

Τ.Κ.*

ΤΗΛΕΦΩΝΟ*

FAX

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ

Στοιχεία Εκπροσώπου

ΟΝΟΜΑ

ΕΠΩΝΥΜΟ

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ

ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΟΣ

ΑΡΙΘΜ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ

ΟΔΟΣ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΡΙΘΜΟΣ

Τ.Κ.

ΤΗΛΕΦΩΝΟ

FAX

Επιπλέον Στοιχεία & Συνημμένα

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (4), που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

Η διεύθυνση της μόνιμης κατοικίας μου είναι στην οδό:
Πληρώ τις προϋποθέσεις για την παραχώρηση θέσεως στάθμευσης ΑΜΕΑ.
Δεν διαθέτω θέση στάθμευσης σε πρασιά, pilotis ή ακάλυπτο χώρο της οικίας μου.
Δεν μου έχει παραχωρηθεί ατομική θέση στάθμευσης η οποία να βρίσκεται σε ισχύ (ή) Μου έχει παραχωρηθεί ατομική θέση στάθμευσης με την υπ΄αριθμό απόφαση του Δημοτικού Συμβουλίου και με την παρούσα αίτηση επιθυμώ την ανανέωση της.
Δεν έχει παραχωρηθεί σε συγγενικό μου άτομο που διαμένει κάτω από την ίδια στέγη ατομική θέση στάθμευσης.

Συνημμένα

ΦΩΤΟΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ ΚΕΠΑ (ΚΕΝΤΡΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ) ΜΕ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ*

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΧΕΙΟΥ

ΦΩΤΟΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΔΕΛΤΙΟΥ ΣΤΑΘΜΕΥΣΗΣ «Α.Μ.Α» ΕΝ ΙΣΧΥ*

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΧΕΙΟΥ

ΦΩΤΟΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΤΟΥ ΑΚΙΝΗΤΟΥ Ή ΤΟΥ ΜΙΣΘΩΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΝΟΙΚΙΑΣΗΣ (ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ Ο ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΟΣ ΦΙΛΟΞΕΝΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΣΥΓΓΕΝΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΘΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΖΕΤΑΙ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ Ή ΦΩΤΟΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΠΡΟΣΦΑΤΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΩΦΕΛΕΙΑΣ*

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΧΕΙΟΥ

ΦΩΤΟΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ (ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΟΥ ΙΔΙΟΥ Ή ΣΥΓΓΕΝΗΣ Α ΒΑΘΜΟΥ ΚΑΙ ΣΥΖΥΓΟΙ ΠΟΥ ΔΙΑΜΕΝΟΥΝ ΣΤΗΝ ΙΔΙΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑ)*

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΧΕΙΟΥ

ΦΩΤΟΤΥΠΙΑ ΑΔΕΙΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΟΣ ΟΔΗΓΟΥ*

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΧΕΙΟΥ

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ Ο ΑΜΕΑ ΕΙΝΑΙ ΑΝΗΛΙΚΟ ΤΕΚΝΟ

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΧΕΙΟΥ

Τρόπος Παραλαβης Εγγράφου

Να σας αποσταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση κατοικίας σας.
Να την παραλάβετε ο ίδιος από την υπηρεσία μας.
Να την παραλάβει ο εκπρόσωπός σας από την υπηρεσία μας.
Να σας αποσταλεί με fax/email στον αριθμό/email που έχετε δηλώσει.

ΔΗΜΟΣ ΡΟΔΟΥ

Α Ι Τ Η Σ Η – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΘΕΣΗΣ ΣΤΑΘΜΕΥΣΗΣ ΑΜΕΑ (άρθρο 8 Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)

Στοιχεία Αιτούντα

Στοιχεία Εκπροσώπου

Επιπλέον Στοιχεία & Συνημμένα

Συνημμένα

Τρόπος Παραλαβης Εγγράφου

Α Ι Τ Η Σ Η – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΘΕΣΗΣ ΣΤΑΘΜΕΥΣΗΣ ΑΜΕΑ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)